Zusammenlegung der Krankenkassen: Das sagt ein Arzt dazu

Die Gesundheitspolitik Österreichs steht wieder vor der oft schon geäußerten großen Frage, ob man die Krankenkassen zusammenlegen soll oder nicht. Die Befürworter möchten mit der Kassenfusion vor allem Kosten sparen und die teils sehr unterschiedlichen Leistungen vereinheitlichen. Die Gegner fürchten eine totale Verstaatlichung der Medizin und eine Verschlechterung der Versorgung durch Zentralismus.

von Marcus Franz

Wir sind in Österreich: Befürworter und Gegner haben typischerweise beide recht. Um die Frage besser beleuchten zu können, muss man zunächst wissen, worum es eigentlich geht. Grundsätzlich gibt es in Europa zwei verschiedene Entwürfe, ein öffentliches Gesundheitswesen zu strukturieren: Das Bismarck- und das Beveridge-Sysem.

Das Bismarck-System

Der legendäre deutsche Reichskanzler Fürst Bismarck hat 1883 als Antwort auf beginnende soziale Unruhen im nach der industriellen Revolution stark gewachsenen Arbeitersektor die Sozialversicherungen ins Leben gerufen. Deren Wesen ist heute noch genauso wie damals beschaffen: Sie beruhen auf der schon im Mittelalter entstandenen Idee, dass die verschiedenen Zünfte und Gilden ihre Angehörigen im Krankheits- und Armutsfalle selber versorgen können. Dazu mussten sie Kassen bilden, in die alle solidarisch einzahlten.

Das Prinzip Solidarität

Das Grundprinzip der Sozialversicherungen ist ähnlich, Bismarck musste es nicht neu erfinden. Die Arbeiter schlossen sich zu Vereinigungen zusammen und bildeten regionale Kassen, in der die damals (aufgrund anderer demographischer Verhältnisse) vielen jungen Erwerbstätigen einzahlten, um den Kranken und den wenigen Alten finanzielle Mittel bereitzustellen. Ebenso wurden die Arbeitgeber in die Pflicht genommen und mussten ihre Beiträge für die Mitarbeiter abliefern. Diese konnten damit ihre Gesundheits- und Pensionskosten abdecken. Ein wichtiges Kennzeichen der Sozialversicherungen war und ist ihre Selbstverwaltung – genau so, wie sie es bei den Gilden und Zünften war.

Aufgrund des großen Erfolges in Deutschland wurde das System kurze Zeit später in der Donaumonarchie übernommen. Um die Jahrhundertwende gab es im k.u.k. Österreich übrigens an die 3000 (in Worten: dreitausend)  Krankenkassen, heute sind es nur mehr 19.

Die Spitäler blieben draussen

Von der Sozialversicherung unberührt blieb das Spitalswesen bzw. dessen Finanzierung. Auch das hat historische Gründe. Nahezu sämtliche Krankenhäuser wurden über Jahrhunderte von Orden, Kirchen oder privaten Mäzenen geführt und über Spenden finanziert. Öffentliche Krankenhäuser, die heute den Löwenanteil der Gesundheitskosten verschlingen, waren damals so gut wie unbekannt. Das Wiener AKH bildete seit Kaiser Josef II. eine Ausnahme, ebenso die in der Monarchie entstandenen Wiener Spitäler wie Lainz oder das Wilhelminenspital.

Intramural vs extramural

Aus diesen Zeiten stammt auch die strikte finanzielle Trennung der ambulanten (extramuralen) Versorgung bei den Ärzten in den Ordinationen und andererseits die über Steuer- und Gemeindemittel bezahlte (intramurale) Spitalsbehandlung. Diese Trennung ist bis heute nicht überwunden und bildet ein zentrales Problem in der öffentlichen Finanzierungsdebatte.

Die Sozialversicherungen zahlen für die Spitäler nur gedeckelte Beiträge und haben daher allerhöchstes Interesse daran, möglichst viele Patienten im Spital versorgt zu wissen. Umgekehrt ist es den stets am Limit fahrenden kostenintensiven Krankenhäusern lieber, dass alle Patienten so schnell wie möglich wieder draussen sind.

Das Beveridge-System

Die nordeuropäischen Ländern und England besitzen steuerfinanzierte Gesundheitssysteme. Sie gehen auf den englischen Gesundheitspolitiker und Ökonomen Lord Beveridge zurück, der nach dem Zweiten Weltkrieg (ähnlich wie Bismarck schon 70 Jahre vor ihm) klar sah, dass es für die Arbeiterklasse und die Bedürftigen eine öffentliche Versorgung geben müsse.

Sein Zugang war allerdings der staatliche und egalitäre: In den Beveridge-Systemen erfolgt die Mittelaufbringung rein über die Steuern, es erhält im Gegenzug jeder Bürger vom Staat dieselbe Gesundheitsleistung – ohne Ansehen von Beruf, Rang und Namen. Sowohl die Spitäler wie auch die Praxen werden über Steuermittel finanziert und es gibt klare Richtlinien, wer wann wo und warum behandelt werden soll und darf. Die medizinische Versorgung durch Krankenschwestern hat in diesen Systemen einen viel höheren Stellenwert als bei uns.

Die Realität sind Mischsysteme

Wenn man so will, haben wir in Österreich durchaus Beveridge-Anteile im System: Die öffentlichen Spitäler werden zum Großteil über Steuern finanziert und die allgemeine Klasse steht dort jedem Menschen offen. Im niedergelassenen Sektor hingegen regiert Fürst Bismarck. Man kann nur zu demjenigen Arzt gehen, der auch einen Vertrag mit der eigenen Kasse hat, ansonsten muss man die Rechnung zunächst privat bezahlen. In Deutschland ist es ähnlich.

Was bringt die Kassenfusion?

Die Zusammenlegung der Kassen ist zwar ein gängiges und nun wieder hochpolitisches Thema, aber die wesentliche und bestimmenden Problematik liegt grundsätzlich woanders und kann durch Kassenfusionen nicht gelöst werden. Doch davon später.

Freilich gilt: Es ist zweifellos sinnvoll, die neun österreichischen Gebietskassen zu homogenisieren. Ebenso ist es vermutlich klug, die verschiedenen Beamtenkassen wie die Wiener KFA und andere städtische Krankenkassen zur schon seit Jahrzehnten bundesweit aktiven Beamtenversicherung  (BVA) zu verschmelzen.

Die diversen vielen kleinen, über Österreich verstreuten Betriebskassen sollte man der Gebietskasse angliedern. Und die Kasse der Selbstständigen respektive deren Versicherte sind wahrscheinlich am besten dran, wenn sie gemeinsam mit den Bauern in einer Versicherungsanstalt zusammenfinden (SVA). Man hätte dann drei homogene und in ihrer Zusammensetzung jeweils ähnliche Versicherungskörper, die weiterhin selbstverwaltet werden könnten. Freiberufler (wie Ärzte und Anwälte) sollten weiterhin hinaus optieren dürfen, denn sie passen aufgrund ihrer Berufs- und Beitragsstruktur in keine der genannten Körperschaften.

Die gesamten Kosten zur Kasse!

Wenn man die Kassenzusammenlegung durchführt, dann muss man es wagen, die Abwicklung der gesamten Gesundheitskosten für den Bürger bei seiner sozialen Krankenversicherung anzusiedeln. Die Krankenkasse muss für die Versorgung beim Arzt wie auch für die ambulante und stationäre Behandlung im Spital aufkommen.

Sobald dies der Fall ist, hört schlagartig das Herumgeschiebe der Patienten von der Ordination in die Ambulanz auf und im Spital wird nur noch das behandelt, was wirklich ins Spital gehört. Spitalsambulanzen dürfen dann nur noch mit Überweisung vom niedergelassenen Arzt aufgesucht werden (Ausnahme Notfälle).

Spitäler zusammenlegen

Den größten Brocken in der Gesundheitsfinanzierung stellen die Spitäler dar. Ein Teil dieser Kosten wird durch den enormen Bettenüberschuss, den wir im Europavergleich noch immer haben, verursacht. Wichtiger als die geplante Kassenfusion ist es also, das Spitalswesen zu erneuern und das geht nur, wenn man alle öffentlichen Krankenhäuser in die Trägerschaft und Verantwortung des Bundes überführt.

Die Ansiedlung und Ausstattung der Spitäler, die jeweiligen regionalen Versorgungsaufgaben und die daraus abzuleitende Größe der betreffenden Häuser, die organisatorische Zusammenarbeit hinsichtlich Personal, Ausbildung und Einkauf – all das sind Dinge, die man in einer konzertierten und auf die lokoregionären Notwendigkeiten abgestimmten Aktion durchführen und so einen österreichweiten Standard herstellen könnte, auf den sich der Patient verlassen kann.

Diese Maßnahme kann nur über den Bund eingeleitet werden, da sie ohne Rücksicht auf die jetzt herrschenden Landesfürstentümer und deren Partikularinteressen in ihren Spitalsverbünden etabliert werden muss. Die Oberhoheit über die öffentlichen Spitäler muss dann beim Gesundheitsministerium liegen und mit klaren Weisungsrechten und Vorgaben ausgestattet sein.

Die größten Probleme bleiben aber ungelöst 

Trotz des Reformeifers, der mit schöner Regelmäßigkeit die österreichische Gesundheitspolitik durchzieht, bleiben einige zentrale Fragen ungelöst – auch, weil sie teilweise nur adaptiv und situativ angegangen werden können oder weil sie gar nicht zur Gesundheitspolitik ressortieren.

Diese zentralen Fragen heißen:

• Demografie

Wir haben eine steigende Lebenserwartung bei gleichzeitig zu niedriger Geburtenrate und daher mittelfristig zu wenig Nachwuchs, um die Beiträge leisten zu können. Dieses Manko ist nur durch gezielte, kontrollierte und selektive Zuwanderung hochqualifizierter junger Leute zu beheben. Denn selbst wenn jetzt alle Frauen mindestens zwei Kinder bekommen, ist die Generationenlücke nicht mehr zu schließen. Trotzdem sollte der Staat alles tun, um einheimische Familien zu fördern, damit die Lücke nicht stetig größer wird und eine weitere Überalterung und langfristig das Aussterben der Österreicher verhindert werden.

• zu niedriges Pensionsalter

Sarkastisch formuliert: Die Österreicher (vor allem die -innen) gehen noch immer zu früh in Pension und leben dann zu lang. Das ist für das Gesundheitssystem höchst kostenintensiv. Die sofortige Angleichung des Pensionsalters bei Mann und Frau und die Erhöhung des Antrittsalters auf 67 Jahre sind unumgänglich.

• hohe Arbeitslosigkeit 

Durch chronisch hohe Arbeitslosenzahlen entsteht eine weitere Beitragserosion, denn Arbeitslose können aus naheliegenden Gründen nicht ins System einzahlen. Dies kann wiederum nur durch eine intensive Ankurbelung der Wirtschaft behoben werden: Wir brauchen spürbare Steuersenkungen für Unternehmer. Staatliche Subventionen machen die Sache nur noch schlechter.

• Massenmigration

Zahllose Neuzugewanderte, die keine oder nur wenig berufliche Qualifikationen besitzen, haben nie etwas in das System einbezahlt und können auch längerfristig nichts beitragen. Ihre Chancen auf dem Arbeitsmarkt sind schlecht. Die neuen Migranten sind also zum ganz überwiegenden Teil nur Konsumenten im öffentlichen System, werden aber selten zu produktiven Kräften. Ein sofortiger Stopp dieser Art von Zuwanderung ist daher zur Sicherung der Systeme absolut notwendig.

• Chronische Krankheiten

Immer mehr in früheren Zeiten rasch tödlich verlaufende Erkrankungen können heute in chronische Krankheiten verwandelt werden (zB viele Karzinom-Arten). Das ist für die Lebenserwartung des Einzelnen sehr schön, weil wir auch die Lebensqualität bessern können, für das System ist es allerdings teuer, weil die Patienten natürlich Dauertherapien brauchen und diese auch bekommen sollen.

• Technologiefortschritt

Die Medizin entwickelt sich sehr schnell. Neuerungen sind aber immer auch kostenintensiv und belasten das angespannte System noch weiter. Auch hier müssen wir neue Mittel und Wege finden, eine möglichst faire und leistbare Versorgung zu finden.

Über den Autor

Marcus Franz ist praktizierender Arzt. Er begann seine politische Karriere 2013 als Quereinsteiger beim Team Stronach. Nach einem kurzen Ausflug in die ÖVP war er in der letzten Legislaturperiode parteifreier Abgeordneter ohne Klubzwang. Marcus Franz betreibt als „konservativer Rebell“ einen eigenen Blog.